Aussi bien en libéral après la grève des médecins libéraux qu’en hospitalier avec l’application des directives européennes la permanence des soins aussi bien en ville qu’à l’hôpital est bien le principal enjeu de l’avenir immédiat du système de santé.

Combien de rapports, d’expertises et de mouvements de protestation depuis 15 ans sur le dossier des urgences ! Pour autant les vraies réformes tardent et les difficultés s’empilent. D’après l’étude de la DRESS du début de cette année 2003 la majorité des personnes qui fréquentent les urgences - en 2000 il y a eu 13 millions de passages aux urgences - relèvent d’autres services ou d’autres acteurs ; on sait maintenant qu’entre 70 et 75% des patients viennent directement sans contact médical préalable même par téléphone alors que 20 % seulement donnent lieu à une hospitalisation.

Citons également la progression de plus de 58 % en 10 ans. Dans plus de 30 % des appels au CENTRE 15 la réponse consiste en une information ou un conseil.

Les solutions sont plurielles.

On voit d’emblée que la permanence de soins met en cause l’ensemble des dossiers - démographie médicale, coordination des soins - qui secouent notre profession actuellement, aussi bien en amont qu’en aval.

Pourtant l’hôpital public est un outil technique performant.

Puisque, comme l’a dit Richelieu, "L’art du politique est de rendre possible ce qui est nécessaire" le champ d’actions est d’emblée tracé.

Partant, il faut se préserver aussitôt du risque d’immobilisme : l’évolution, notre évolution, doit être constante.

Certes l’hôpital public accepte les nouvelles missions que les tutelles lui confient - telles la permanence des soins

et la réécriture de l’article 77 - , au regard de ses compétences et du dévouement dont il fait preuve : la solidarité, c’est bien le moins, est sa vocation.

Mais rien ne peut être entrepris pour la rénovation - que je ne conjugue pas avec privatisation - du système spécifique de santé choisi depuis longtemps par notre Pays, sans moyens et donc sans choix, et par conséquent sans une réflexion préalable profonde, large et commune.

Les enjeux sont tels - mutation culturelle , l’évolution des mentalités - 35 heures - les changements de la société (besoins immédiats) - que les hôpitaux - et non seulement leurs urgences - sont aujourd’hui victimes d’une crise de croissance. Probablement les options architecturales et "équipementales" enclenchées en faveur de nos hôpitaux au cours de ces dernières années n’ont-elles pas été prises suffisamment en amont en raison de contraintes réglementaires, financières et démographiques trop importantes.

Alors faisons simplement le pari d’un avenir pérenne qui prendrait en compte à la fois l’évolution des patients, et celle des praticiens, en lien avec le changement des pathologies.

En résumé ne restons pas sur les constats.

Centrons nous sur les solutions:

1°- La route de l’hôpital public s’inscrit nécessairement dans un réseau de compétences et dans une fédération d’énergies au service des usagers

L’hôpital ne peut plus être le seul élément de référence dans un contexte hospitalo centriste des années 70.

L’hôpital doit être un maillon du système en lien avec les autres structures de soins non hospitalières et avec la médecine ambulatoire.

A cet égard, le développement des filières et des réseaux de soins représente une des solutions à notre portée, pour peu que ce développement soit aidé par des décisions politiques. La permanence des soins ou la mise en place de la prévention sont des exemples concrets des vrais liens institutionnels qui doivent illustrer une réelle coopération public-privé : cette

coopération doit dépasser le cap de l’incantation, ce qui serait une réalité notamment par l’alignement des rémunérations.

On voit ainsi que notre réflexion doit se recentrer sur les missions de l’hôpital à partir d’une organisation de soins par niveau (exemple : périnatalité), en y incluant davantage que par le passé, au nom du principe de réalité, l’indispensable notion de bassins de vie.

2°- Pour lutter contre l’individualisme il nous faut mettre en place la chaîne de la permanence des soins.

Au vu des chiffres on voit bien que la permanence des soins doit être appréhendée de façon globale. Il est indispensable de regrouper les moyens et d’organiser la chaîne des soins.

Cette mission de santé publique n’est l’apanage de personne, ne peut être le monopole d’une structure. La coopération entre tous doit permettre une optimisation du système, chaque acteur étant renforcé dans sa responsabilité. Le patient, principal acteur, doit voir sa responsabilité engagée également.

Différents scénarios sont possibles pour sortir de la crise démographique (30 % seulement des spécialistes exercent à l’hôpital alors que la proportion de généralistes/ spécialistes est de 50/50). Nous pourrions par exemple envisager une mixité des acteurs qui permettrait ainsi aux médecins libéraux de consacrer 10 à 20 % de leur temps à l’hôpital. De même les hospitaliers pourraient travailler au sein de maisons médicales ou de structures d’accueil d’urgences en soins de ville. En effet, s’il doit y avoir prises en charge c’est bien en amont des centres hospitaliers.

3°- Notre choix doit s’opérer entre deux systèmes :

- Un premier système : celui que l’on connaît ; il concerne l’ensemble des acteurs où la permanence des soins est l’affaire de l’Etat, en même temps qu’un droit pour les patients et un devoir pour les médecins.

Ce système est perfectible par l’ajout "d’un pilote dans l’avion" qui pourrait prendre le nom d’ARS (Agence régionale de Santé). Aujourd’hui on constate que le problème de la coordination se pose entre l’ARH le Conseil de l’Ordre, le Préfet, l’URCAM et l’URML.

Il se poserait à moins.

- Un second système ; il correspondrait par hypothèse à un hôpital qui assurerait la permanence des soins . Dans ce cas les moyens consacrés à cette mission devraient lui être nécessairement affectés en totalité.

L’hôpital ne peut pas tout faire.

La médecine de ville doit être aidée dans sa mission de médecine de proximité à assurer la permanence des soins.

C’est un service qui est dû à la population par l’ensemble des praticiens. Notre déontologie l’exige.

C’est une définition, pour ne pas dire LA DÉFINITION, du service public.