Juillet 2004
DE SANTE :
LA FIN DE
L’HOSPITALO-CENTRISME
LE DEVELOPPEMENT
DES RESEAUX
Par
Dr Rachel BOCHER
Présidente de l’INPH
Le constat récent de l’ANAES
est accablant ;
24 % des admissions
hospitalières sont inappropriées, 30 % des journées d’hospitalisation sont non
pertinentes, 10 % du nombre des patients affichent une maladie nosocomiale
Pour une réflexion utile nous
devons impérativement redéfinir les missions de l’hôpital écartelé, écrasé
entres ses missions d’excellence et ses missions de dispensaire.
Ni fourre tout ni citadelle,
l’hôpital public n’est plus l’élément de référence du contexte
hospitalo-centrique des années 1970
La France est entrée dans un
nouvel âge épidémiologique qui implique un nouveau modèle de santé. D’un régime
de forte fréquence d’affections aiguës brèves (essentiellement infectieuses) à
un nouveau régime dominé majoritairement par des affections et des états
chroniques tels l’hypertension, le cancer, l’asthme, les pathologies
rhumatismales, l’obésité, le diabète, les affections somatiques. Plus que
curative et immédiate, cette médecine des affections chroniques soit accepter l’idée qu’elle se fait dans la
durée, qu’elle exige des stratégies au long cours et l’intervention de
multiples professionnels et d’alternatives à l’hospitalisation ; on peut
parler de « processus de soin » et de « transition
épidémiologique ».
Ni la Formation Médicale
Continue et ni le système de santé n’ont vraiment intégré cette vision des
choses. On peut craindre que plus de 75 % des patients n’ont
rien à voir avec l’hospitalisation ou que de loin.
Par ailleurs, la médicalisation
de tous les maux, sociaux en particulier, la banalisation de la consommation
médicale, l’absence d’organisation et de hiérarchie[1] des soins, la tendance systématique à recourir aux techniques et à
l’hospitalisation font que la question essentielle n’est pas seulement
aujourd’hui l’hôpital public mais bien la recherche d’une amélioration notable
des fonctionnements du système de santé dans sa globalité. Le problème de fond
: l’hôpital ne peut pas tout faire : il est de nos jours le premier secours et
le dernier recours[2].
On constate d’emblée les limites du système et l’urgence du travail en réseaux.
La redéfinition des missions de
l’hôpital public va de paire avec celle du rôle et de la place des praticiens
hospitaliers et d’une évolution statutaire[3]
L’hôpital court un danger :
victime de son succès, il risque un repli frileux vers un système du type “HOPITAL HOSPICE”. On sait qu’il serait
dès lors condamné d’avance par la
nouvelle tarification à l’activité. Il est impensable que le rentable l’emporte
sur l’accueil égal pour tous.
C’est dans ce cadre que
l’hôpital 2007 a été enclenché. On peut comprendre la démarche à la condition
qu’aucun nouveau dogme ne succède aux anciens. Le risque est grand :
pourra–t-il être évité. La réforme doit être ouverte et permettre l’adaptation
aux nouvelles missions inscrites dans le cadre du service public et au nouveaux
besoins nés des réalités actuelles (cf. La canicule épidémiologique).
La logique médicale doit
continuer de primer dans un cadre démocratique.
Faisons en sorte que
l’information et la transparence ne puissent que servir à une meilleure
utilisation des compétences des uns et des autres.
Une prise en charge efficace ne
doit pas et ne peut pas être centrée sur l’hospitalisation. Ainsi, c’est une
nouvelle conception de la médecine qui est à revoir ; il ne s’agit plus
d’épisodes morbides séparés mais de processus de longue durée depuis
l’exposition de facteurs de risques jusqu’au développement des pathologies tout
au long de la vie. Alors à ce nouveau paradigme, il faut une nouvelle réponse
intellectuelle, organisationnelle, culturelle, sociale et éthique – sinon ce
décalage sera source de pertes considérables d’efficacité et même d’efficience
(Cf chiffre de l’ANAES plus haut).
Une prise en charge efficace ne peut pas être centrée sur l’hôpital public mais au contraire doit être un moyen de coordonner en réseau tous les acteurs libéraux et hospitaliers, médicaux et paramédicaux, sanitaires et médico-social, pour résoudre les problèmes de santé et de société comme celui du vieillissement. Les maladies chroniques ont des conséquences médicales, mais surtout psychologiques, sociales et financières. Le problème de la prévention et la réhabilitation est posé.
Dans le domaine de la santé, le
propre des changements des pratiques doit être centré sur le patient ;
c’est le besoin de qualité qui justifie la recherche et l’essai de nouvelles
organisations de soins de nouvelle culture, et d’éthique de santé. Cette
démarche qualité va de pair avec une révolution culturelle réelle. Il faudra
aider le patient dans ces formes coopératives multiprofessionnelles, dans cette
navigation entre différents professionnels, différentes institutions,
différentes institutions sanitaires et sociales. Je veux parler de soins
coordonnés et des réseaux de santé.
Ainsi, l’avenir de
l’hôpital ne pourra se faire qu’à
l’intérieur d’un réseau ouvert sur la ville en lien constant avec la médecine
ambulatoire et les structures médico-sociales dans le cadre de bassin de
population, aidé en cela par des décisions politiques fortes.
La seule question reste celle
des moyens : l’INPH attend avec impatience la mise en place des ARS (Agence
Régionale de Santé).
En résumé, une réforme efficace
et utile de l’hôpital public ne peut se résumer à une réforme de son
organisation interne.
[1] Le concept de Primary Care n’est pas développé en
France : la distinction entre soins de base ou de premiers recours avec les
soins secondaires effectués par les spécialistes ou par l’hôpital.
[2] 50% d’augmentation aux urgences en 5 ans avec 13
millions de passages alors que seulement
20 % des patients sont
hospitalisés. 30 % des appels au centre 15 sont liés à un conseil ou à une
simple information.60 % des pathologies les plus lourdes arrivent à l’hôpital selon la DRESS.
[3] Statut à valences reposant sur un socle commun de
soins sur 6 à 8 demi-journées, le solde du temps étant alors
contractualisé sur une fonction soit universitaire, soit de responsabilité
institutionnelle.