Le 2è cycle des études médicales

Comme nous l’avons vu et comme le bon sens le laisse supposer, c’est à l’origine des études médicales qu’il faut inciter les jeunes à se lancer dans une carrière et c’est par conséquent à ce moment qu’il faut valoriser la chirurgie.

Actuellement, les étudiants en médecine ont un cursus très hétérogène en fonction des facultés. Cependant, une ligne directrice devrait permettre de mettre en place des bases essentielles à la formation des futurs internes.

Il nous semble qu’un passage dans les services de chirurgie devrait être obligatoire (ce qui est déjà quasiment le cas dans les CHU) mais dans des conditions différentes.

En effet, actuellement les services accueillant des étudiants ne sont pas évalués. Leurs capacités de formation et d’encadrement des étudiants ne sont pas analysées. L’avis des étudiants parait un élément fondamental dans ce cadre, il n’est pas actuellement formalisé.

Par ailleurs, le temps que passent les étudiants dans les services ne leur permet plus de s’intégrer à l’équipe les accueillant. Les stages dans certains CHU durent moins de 2 mois. Il est logique que ni le service ni les étudiants ne s’investissent.

De plus, les horaires quotidiens sont insuffisants et inadaptés à la vie d’un service chirurgical.

Partir à 12h du service alors que les interventions sont en cours est une des raisons de la non intégration à l’équipe.

Enfin, les étudiants depuis quelques années ont vu leur garde débuter à 18h. Ceci est encore un exemple de non intégration. Les étudiants partent à 12h pour revenir à 18h alors que l’activité a été intense durant cette période. L’interne et le senior de garde ont fonctionné durant tout ce temps sans l’étudiant, ce qu’ils continuent de faire après 18h !

Pire, dans certains CHU les étudiants sont exemptés de gardes chirurgicales !

Propositions :

- évaluation des services accueillant des étudiants par les étudiants

- durée des stages en chirurgie rendant compatible l’intégration des étudiants à l’équipe les accueillant. 3 mois parait un minimum

- prise de la garde à 13h assurant une continuité entre l’activité en stage et la garde

- réflexion sur la mise en place de temps plein pour les stages en chirurgie avec un enseignement intégré au stage

Le 3è cycle des études médicales

Nous avons élaboré un projet de formation durant l’internat que nous vous proposons ci après.

Celui-ci ne multiplie pas les exigences auprès des chefs de service, car outre qu'elles provoqueraient un agacement compréhensible, elles aboutiraient à retirer la plupart des agréments. Car il ne faut pas se tromper, très peu de services auront la volonté et les moyens d'assurer une forte activité dans beaucoup de domaines de leur spécialité, d'avoir une structure organisée et par conséquent d'obtenir l'agrément.

Si peu de services sont agréés, de fait, le principe de l'agrément tombera à l'eau, car les internes continueront d'aller dans tous les services (agréés ou pas) et il n'y aura donc aucun contrôle sur la qualité de la formation.

C'est pourquoi nous avons imaginé de refondre le troisième cycle des études médicales, seul moyen de faire progresser la formation des futurs praticiens, sans édicter une liste exhaustive et rigide de critères pénalisant les services.

Cette réorganisation ne tient pas compte du type d'accès au troisième cycle (concours, examen...). Il ne tient pas compte non plus du fonctionnement de tous les services.

Les places d'interne devront être définies par spécialité et par région, selon les besoins de santé publique en France.

En partant de ces évidences, il parait souhaitable de définir un minimum de critères, que nous nommerons «structurels», nécessaires bien qu'insuffisants. Après un délai fixé de mise en place, leur non‑application impliquerait le retrait de l'agrément.

Ces critères sont donnés en annexe (cf. annexe 1). Ils décrivent une organisation minimum des services désireux de former les internes et les éléments du statut qu'il convient de respecter.

Rappelons que ce projet est national, pour qu'enfin cessent les disparités exagérées de formation entre les CHU.

Enfin, on peut citer un autre reproche au système actuel : l'hyperspécialisation trop précoce, responsable d'un défaut de formation généraliste de certains internes, par choix ou par méconnaissance.

Pour contrecarrer ce défaut laissé possible par le troisième cycle actuel, pour développer la formation théorique, mais également la formation pratique, dans le cursus de tous les internes (cela serait d'ailleurs l'occasion de rattraper notre retard par rapport aux autres pays européens) nous proposons le projet suivant .

Propositions :

Þ Chaque spécialité devra définir les compétences qu'un interne doit avoir acquises durant son cursus pour se dire spécialiste en fin d'Internat. Celles-ci officiellement édictées seront écrites sur un guide que chaque coordonnateur de spécialité donnera aux praticiens en formation.

Ce travail devra être fait en collaboration avec les différentes parties concernées (enseignants, enseignés, praticiens hospitaliers et praticiens de ville afin de faire correspondre les enseignements aux différents types d’activité).

Þ Cette réflexion aboutira à une liste de modules ou UV (unités de valeur) nécessaires et suffisants à former un spécialiste. Chaque module détaillera l'enseignement pratique et théorique indispensable à sa validation.

Par exemple, les modules en gynécologie‑obstétrique seraient : l'échographie obstétricale, l’échographie gynéco, chirurgie vaginale, chirurgie laparoscopique, chirurgie cancérologique, assistance médicale à la procréation… Cela comprendrait l'obligation de pratiquer un certain nombre d'échographies du premier, deuxième et troisième trimestre de grossesse et des échographies gynécologiques et un certain nombre d’interventions chirurgicales et techniques dans chacun des modules. Cette formation pratique définie et évaluée serait accompagnée d'une formation théorique dans les services, la rendant exhaustive et effective.

En chirurgie viscérale, les modules pourraient être l'étude pratique des pathologies hépato‑biliaires, impliquant un certain nombre de gestes chirurgicaux par laparotomie et par cœlioscopie, ainsi qu'un enseignement théorique associé ; la chirurgie du colon avec ses variétés, la chirurgie de transplantation…

L'objectif est aussi de développer l'enseignement théorique dans les services, car en dehors de ceux‑ci, il est minoritaire en temps et donc en exhaustivité, ce qui est le cas actuellement.

L'étape suivante sera de préciser par service, en fonction des caractéristiques de chacun, quels modules celui‑ci est agréé à valider. Il est évident que la plupart des services seront capables de dispenser l'enseignement de plusieurs modules. Mais cela ne pénalisera pas les services pointus qui forment pour un module. Les avantages de ce système sont :

‑ un internat fléché souhaitable et réalisable sans être dirigiste,

‑ l'application aisée pour les services,

‑ le maintien de services généralistes et hyper spécialistes.

Þ La troisième étape sera la vérification que les services sont adaptés à la formation de futurs praticiens. C'est introduire la notion d'évaluation des enseignants grâce à des critères objectifs, ce qui se fait ou se fera dans tous les pays occidentaux.

P o u r cela, nous reprenons l'idée de l'UEMS, de faire des visites sur site régulièrement afin de contrôler qu'un service mérite l'agrément dans sa spécialité. Ces visites ne doivent pas se faire entre collègues d’une même spécialité comme ont commencé de le faire certaines spécialités, car l’objectivité d’analyse est mise à mal.

Il est séduisant de transposer le cahier des charges de l'ANAES pour l'accréditation des établissements à l'agrément des services. Ainsi, la commission chargée des visites comprendrait des seniors et des internes de la spécialité mais aussi d'autres spécialités. Les critères à examiner seraient les critères communs (cf. annexe) et ceux des modules développés par le service.

Le calendrier pourrait être le suivant :

‑ une visite au moins tous les 5 ans pour chaque site,

‑ une visite lors d'une demande d'agrément, lors d'un changement de chef de service ou lors d'une modification d'agrément,

‑ si des réserves sont émises, visite l'année suivante aboutissant au maintien, à la création ou à la suppression de l'agrément.

Cette partie de la réforme touchant le troisième cycle, nécessite la parution d'un texte de loi.

Valoriser les services ayant un rôle de formation en prévoyant plus de personnel dans les services réellement formateurs afin de permettre l’activité de recherche et d’enseignement en plus de l’activité clinique. C’est encore une fois reconnaître la réalité d’une pratique, d’une compétence et pas d’un pouvoir.

Validation du DES de la spécialité

De même que les enseignants et les moyens d’enseignement doivent être évalués, les enseignés doivent aussi bénéficier d’une évaluation.

Elle pourrait être validée par un tuteur chaque semestre mais aussi à la fin du DES par un examen permettant d’obtenir un « board » comparable aux autres pays européens.

Le pseudo mémoire de DES actuel est un faux semblant qui ne valorise pas le diplôme.

Tutorat

Afin de conseiller et d’évaluer l’apprentissage de chaque interne, l’introduction d’un tutorat pour les internes serait souhaitable.

Ce senior serait consultable à tout moment et de manière formalisée à la fin de chaque semestre.

Inter régionalisation des choix d’internes

Actuellement, il est possible pour un interne d’un petit CHU, de ne pas sortir de ce cadre régional.

Or dans la plupart des petits CHU, il n’y a pas suffisamment de terrains de stage pour permettre une formation complète dans une spécialité donnée.

Cette possibilité aboutit à une formation notoirement insuffisante pour de trop nombreux internes, le plus souvent pas rattrapé par leur post internat.

Le projet ci-dessus permet de corriger ce défaut. Mais il nécessite une mobilité vers les services formateurs qui n’existent pas dans un CHU donné.

Un regroupement régional des CHU permettrait un choix élargi et complet.

Ainsi les CHU de Nice et de Marseille pourraient être regroupés. De même les CHU de Lyon, de Grenoble et de Saint Étienne…

Afin de rendre acceptable cette réorganisation pour les internes, des structures d’accueil devraient être développées dans les CHU accueillant des internes qui n’en sont pas originaire.

Budgétisation indépendante des postes d’internes

Ce projet repositionne l’interne dans sa véritable fonction d’étudiant ce qu’il est plus que jamais en chirurgie. Par conséquent l’interne ne doit pas servir à faire fonctionner les services. En effet, les services irrégulièrement choisis pâtissent de cette position.

Actuellement les budgets alloués aux services pour rémunérer les internes sont confondus avec le budget du service, on parle d’équivalent « vacations », ½ journées désormais.

Ceci nous semble un des obstacles majeurs à la souplesse du système, à l’application du projet.

Certains hôpitaux préfèrent consacrer ce budget à un médecin étranger qui restera plusieurs semestres plutôt que d’accueillir un interne qui ne sera pas présent tous les semestres.

Le budget devrait être extérieur au budget de fonctionnement du service, budget éducation nationale par exemple qui suivrait l’interne dans ses différents semestres.

Cela aurait l’immense avantage de permettre aux services de s’organiser de façon pérenne sans dépendre de la présence ou pas d’un interne, de permettre aux internes d’avoir un rôle dans le choix des stages formateurs sans être bloqué par des questions budgétaires comme trop souvent on entend cet argument en commission d’agrément et de répartition.

« Filiarisation » des spécialités chirurgicales

La réalité de la pratique chirurgicale rend obsolète la segmentation encore en vigueur. Ainsi, la distinction entre chirurgie générale et chirurgie viscérale n’a plus lieu d’être. De même la différence entre chirurgie viscérale et chirurgie digestive est absurde.

En terme de santé publique, il parait indispensable que les spécialistes formés le soient en fonction des besoins de soin, des capacités de formation des régions et pas au hasard.

La « filiarisation » de certaines spécialités chirurgicales (la gynéco obstétrique) s’est fait au détriment des autres spécialités chirurgicales, mais aussi au détriment de ces mêmes spécialités. Actuellement 200 internes sont formés par an en gynéco obstétrique, dépassant largement les capacités de formation en France, dépassant le nombre évalué par tous les rapports à 150/an, rendant impossible un post internat à tous.

L’argument qui consiste à protéger la liberté de choix des internes ne tient pas puisque de fait la « filiarisation » existe déjà dans la plupart des CHU, mais elle est sauvage, opaque, parfois organisée par les internes eux-mêmes ! Il existe des pré choix chaque année, dans la plupart des CHU, décidant de la spécialité que fera l’interne. Ceci n’est le plus souvent pas connu des internes qui arrivent dans un CHU croyant avoir un libre choix.

A Paris, il n’y a pas de pré choix. Ainsi une promotion entière pourrait décider de faire ophtalmo ! Pour pallier à cette ineptie, les commissions de répartition ont instauré une inadéquation nulle afin de réguler les postes. Ceci fait disparaître toute possibilité de concurrence entre service et par conséquent fait perdre ce pouvoir indispensable aux internes. Ceci est fait sans qu’aucune analyse n’ait été menée pour décider des besoins et des capacités de formation en île de France.

Il faudrait grâce à l’observatoire de la démographie médicale définir chaque année les besoins dans chaque spécialité chirurgicale et dans chaque ville CHU. Ainsi, comme cela se fait en Espagne dont on sait l’absence de crise démographique, dans chaque ville, le nombre de postes ouverts par spécialités serait défini et connu à l’avance.

Nous savons grâce aux études de la DRESS que ¾ des spécialistes restent sur leur lieu de formation de 3è cycle, ce d’autant que le 3è cycle est long (c’est le cas de la chirurgie qui dure 5 ans, suivi le plus souvent d’un post internat de 2 ans dans ce même CHU qui fixe encore un peu plus ces spécialistes).

Le choix serait national rendant lisible les possibilités offertes aux nouveaux internes. Un interne saurait en connaissance de cause les possibilités qu’il lui reste dans la région de son choix si c’est le choix de la région qui prime mais aussi dans la spécialité de son choix sur tout le territoire si c’est la spécialité que son choix rend prioritaire.

Bien entendu, une souplesse devrait être instaurée afin de permettre un droit au remord sans modifier la régulation de fond. On peut estimer que 10% de changement au niveau national dans chaque spécialité ne perturberait pas la régulation.

Cette méthode aurait le grand avantage d’instaurer une régulation à la formation rendant plus efficaces les mesures incitatives d’installation dans les régions en pénurie dans certaines spécialités. Elle aurait aussi l’avantage de faire disparaître l’idée d’une régulation à l’installation coercitive qui mobiliserait les syndicats d’internes et de CCA-AHU.

Ouverture de terrains de stage dans le secteur libéral

¾ des chirurgiens formés iront s’installer dans le secteur libéral.

Or durant leur internat, les juniors ne mettront pas les pieds dans un seul service privé sauf s’ils font des remplacements.

Il parait anormal que les internes ne connaissent pas le mode de fonctionnement de ce qui sera leur futur mode d’exercice.

Il parait anormal de priver les internes d’une formation élargie et de qualité puisque de nombreux centres privés ont une activité supérieure au CHU et de meilleure qualité.

De plus, un certain nombre de chirurgiens libéraux (ancien interne et ancien CCA-AHU) souhaitent participer à la formation des internes.

En instaurant des conditions d’encadrement, on pourrait introduire dans le cursus de tous les internes en chirurgie un semestre dans le secteur libéral.

Séniorisation des gardes pour les vieux internes

Afin de valoriser les vieux internes, de les responsabiliser, de les habituer à leurs futures fonctions de senior, il serait souhaitable qu’après un certain nombre de semestres, après accord de leur tuteur, les internes puissent prendre des gardes de senior dans les services.

Cette possibilité existe d’ailleurs pour les remplacements. Les internes ayant accompli 7 semestres et un certain nombre de stages dans leur spécialité peuvent remplacer et prendre des gardes dans le privé.

En dehors de certains services très spécifiques, ou de spécialités très techniques, il serait pertinent d’élargir cette possibilité dans les hôpitaux publics.

Mesures structurelles

Valorisation des chirurgiens enseignant les techniques chirurgicales

Actuellement, 4000 PH de chirurgie pratiquent dans les hôpitaux publics.

Tous n’ont pas une activité importante mais un certain nombre dans les services accueillants des internes a une capacité d’enseignement technique très supérieure à certains hospitalo universitaires très accaparés par des travaux de publication ou de recherche.

Or actuellement ces PH n’ont aucune valorisation de cette fonction.

Des valences universitaires provisoires devraient pouvoir être attribuées à ces praticiens, pour une durée de 5 ans renouvelable avec un salaire universitaire accompagnant ces valences.

En effet, sans reconnaissance et sans valorisation du compagnonnage chirurgical, qui est un des modèles mondialement reconnu comme étant une référence, celui-ci disparaîtra au profit de chirurgiens sachant publier et mener une étude clinique mais n’étant plus capable de prendre en charge des patients et une formation technique.

Aussi les centres universitaires qui refusent d’accueillir des internes nommés en France doivent perdre leur titre universitaire. De même il faut revoir l’agrément des services défaillants dans l’enseignement technique en chirurgie.

En corollaire à cette proposition, il faudra se poser la question de la pertinence des nominations au titre universitaire. Actuellement sont exigés une mobilité et un certain nombre de travaux scientifiques dont l’intérêt pratique n’est pas toujours évident.

Les qualités pédagogiques et, nous l’avons vu, techniques sont complètement oubliées des CNU.

Restructuration géographique des plateaux techniques

Les centres, comme Saint Afrique, n’ayant pas une activité suffisante pour être performant et attractif rend illusoire leur attractivité.

De plus ils ne peuvent participer à une quelconque formation, se privant d’un élément moteur à la FMC en chirurgie.

De plus en plus de postes de PH resteront vacants pour les spécialités à garde ou astreinte si le pool de chirurgiens n’est pas étoffé et si l’activité est insuffisante eu égard au bassin de population.

Il faut par conséquent de manière prospective et programmée, à moyen terme, refondre la carte géographique des plateaux techniques de chirurgie.

Ceci passe par un plan de redistribution des emplois directs et indirects, par une information suffisante de la population concernant la nouvelle organisation régionale et une participation des élus locaux président des CA de ces établissements.

Participation conjointe des chirurgiens libéraux et hospitaliers à la permanence d es soins

La fréquence des gardes est une des conditions de la pénibilité de certaines spécialités chirurgicales.

Cette évolution sociétale n’est pas prêt de changer, ce d’autant que la profession se féminisera.

La restructuration des plateaux techniques vue ci-dessus est une des solutions, mais elle est insuffisante.

Il faut imaginer des solutions qui permettent de rendre le nombre de gardes par praticien moins fréquentes (4 parait un chiffre idéal en terme d’activité d’urgence pour la maîtrise de ces gestes, mais également en condition de vie, avec un repos de sécurité applicable sans que cela pénalise l’activité dite programmée).

Il existe différentes solutions que l’on doit adapter à chaque situation locale : mutualisation de la liste de garde dans une spécialité donnée dans un bassin de population donné, participation des praticiens libéraux dans l’hôpital public ou l’inverse, orientation des urgences dans un seul centre avec participation rendue attractive mais nécessaire des praticiens travaillant dans le centre ne recevant plus les urgences…

Evaluation des compétences des chirurgiens à diplôme étranger

Ils représentent une solution conjoncturelle aux indécisions existantes.

Leur activité est essentiellement orientée vers la participation aux urgences nocturnes et aux taches subalternes.

Cela présente plusieurs inconvénients : manque d’entraînement des praticiens ne participant plus à l’activité urgente pourtant essentielle pour la formation et la compétence en activité programmée, dévalorisation des chirurgiens à diplôme étranger, risque en terme de santé publique puisque leur formation n’a pas été validée.

Une évaluation rigoureuse de la langue française, une évaluation technique et théorique parait indispensable. La résultante est qu’il faudra leur permettre d’accéder à tous les postes de responsabilité une fois leur valeur affirmée.

Valorisation des actes chirurgicaux les plus courants

C’est un choix de société qu’il faut accepter de se poser pour ne pas rendre rédhibitoire le métier de chirurgien.

Est-il acceptable que le déplacement d’un plombier pour changer un joint soit plus coûteux qu’une intervention chirurgicale ?

Il faut trouver une solution pérenne d’augmentation programmée des actes chirurgicaux sur plusieurs années afin de leur redonner une valeur réelle.

La contre partie serait une évaluation des chirurgiens, une certification organisée par des collègues selon un cahier des charges précis et connu de tous, sans que les caisses dont ce n’est pas le rôle n’interviennent.

Valorisation de l’activité des chirurgiens hospitaliers

Actuellement, l’activité des praticiens hospitaliers (PUPH et PH) est très disparate. Pourtant ce sont ceux qui ont une forte activité qui assurent la renommée d’un service, la valeur formatrice.

Aucun moyen n’existe pour valoriser ces praticiens qui mécaniquement gagnent un échelon tous les 2 ans.

Pour les praticiens exerçant exclusivement une activité non libérale, il faudrait autoriser chaque établissement à donner une enveloppe qui pourrait correspondre à 25% de leur salaire. Le comité exécutif de l’hôpital donnerait les conditions d’application échappant à une décision arbitraire d’un chef de service.

Cela permettrait également le recrutement de chirurgiens performants dans des conditions plus attractives qu’actuellement.

Valorisation du cursus des IBODE (infirmière de bloc opératoire diplômée d’état)

Pour exercer le métier de chirurgien, il faut une équipe. Un des maillons essentiels de cette équipe est l’IBODE.

Or actuellement les écoles de panseuses sont loin d’être pleines, ce qui pose un problème de fonctionnement structurel à moyen terme.

La formation des IBODE se fait après le cursus d’infirmière qui ne comprend pas un passage obligatoire au bloc opératoire. Cette activité pourtant essentielle est donc méconnue de la plupart des infirmières.

Une solution simple consisterait à organiser pour chaque infirmière un stage en bloc opératoire afin de ne pas méconnaître le métier.

Par ailleurs, le salaire des IBODE nouvellement diplômées n’est que trop peu différent de celui des infirmières non spécialisées alors qu’ils ont fait 18 mois de formation complémentaire.

Il faudrait aligner le salaire des IBODE à celui des infirmières spécialisées en anesthésie qui font également une formation complémentaire.

ANNEXE 1

ACTIVITE MINIMALE DU SERVICE

Par interne avec un minimum et un maximum en fonction des spécialités.

PROGRAMME DE FORMATION

- un médecin senior sur place dans le service jusqu'à 18h30 ;

- un tuteur responsable par interne pour la durée de l’Internat ;

- un senior sur place par garde d’urgences de 18h30 à 8h30 ;

- un urgentiste gérant les consultations 24h sur 24h.

CONDITION DE TRAVAIL DES INTERNES

· Conditions d’enseignement :

- une salle de conférence ;

- une bibliothèque dans le service comportant 4 abonnements à des références nationales et 4 abonnements à des références internationales ;

- un accès Internet ;

- une photocopieuse accessible dans le service.

· Conférences

- 2 réunions par mois (biblio ou séminaire) ;

- réunions d’enseignement (fonction des UV dans le service).

· Conditions de travail

- un bureau pour les internes ;

- un ordinateur et son imprimante dans le bureau des internes ;

- possibilité de congé pour formation : 1 semaine par semestre ;

- un téléphone national dans le bureau ;

- une chambre de garde correcte

· Conditions de travail de recherche

Possibilité de faire un travail clinique par semestre