Ministère des solidarités, de la santé
et de la famille
DIRECTION DE L'HOSPITALISATION
ET DE L'ORGANISATION DES SOINS
Sous-direction
des affaires financières
Bureau du financement de
l’hospitalisation publique et des activités spécifiques
de soins pour les personnes âgées (F2) DHOS / F2 / N° Personne chargée du dossier : Marcelle Féniès Téléphone : 01 40 56 43 73 Télécopie : 01 40 56 50 10 Sous
direction de l’organisation
du système
de soins
DIRECTION DE LA SECURITE SOCIALE
Sous-direction
du financement
du système
de soin
|
Le Ministre des solidarités, de la
santé et
de la famille à Mesdames et Messieurs les Directeurs
des agences régionales de l'hospitalisation (pour mise en œuvre) Madame et Messieurs les Préfets de
régions Directions régionales des affaires
sanitaires et sociales (pour information) Mesdames et Messieurs les Préfets de
départements Directions départementales des
affaires sanitaires et sociales (pour
information) |
Circulaire N°
DHOS-F-O/DSS-1A/2005/ du
2005 relative à la campagne tarifaire 2005 des établissements de santé
antérieurement financés par dotation globale
Date
d'application : Immédiate
NOR
:
Grille de classement :
|
Résumé : Fixation
des ressources d’assurance maladie des établissements de santé antérieurement
financés par dotation globale |
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Mots clés :
établissements de santé antérieurement financés par dotation globale -
tarification à l’activité – dotation annuelle complémentaire – dotation de
financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation
– dotation annuelle de financement |
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Textes de références : ¡
Code de la sécurité sociale, notamment les articles
L.162-22-6, L.162-22-10, R.162-32 et suivants et R.162-42 et suivants ; ¡
Articles 17 et 63 de la loi n°2004-1370 du 20 décembre
2004 de financement de la sécurité sociale pour 2005 ; ¡
Décret n°2004-1539 du 30 décembre 2004 relatif aux
objectifs de dépenses des établissements de santé ainsi qu’à la fixation de
leurs ressources financées par l’assurance maladie, notamment l’article
7 ; ¡
Décret n°2005-30 du 14 janvier 2005 relatif au budget des
établissements de santé ; ¡
Arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à
la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de
médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de
l’article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale. |
|
Annexes : ¡
Annexe 1 : Dotations régionales des DAF ¡
Annexe II : Dotations régionales de financement des
MIGAC ¡
Annexe III : Dotations régionales des DAC ¡
Annexe IV : Tarifs et forfaits annuels ¡
Annexe V : Liste des médicaments financés en sus des
tarifs ¡
Annexe VI : Liste des dispositifs médicaux financés
en sus des tarifs ¡
Annexe VII : Liste des missions d’intérêt général ¡
Annexe VIII : Modalités de valorisation des MIGAC ¡
Annexe IX : Modalités de fixation des MERRI ¡
Annexe X : Adaptation du cadre budgétaire et
comptable ¡
Annexe XI : Présentation des plans de santé publique |
La nouvelle étape de la réforme du mode de
financement des établissements de santé engagée au 1er janvier 2005
se traduit par un changement fondamental dans la gestion de la campagne
budgétaire : les dépenses d’assurance maladie couvrant les frais
d’hospitalisation dans les établissements de santé sont désormais suivies dans
le cadre de quatre objectifs distincts dont
deux sont communs aux établissements de court séjour quel que soit leur
statut : public, privé participant au service public hospitalier, privé à
but non lucratif antérieurement sous dotation globale et privé à but non
lucratif ou commercial antérieurement sous Objectif quantifié national (OQN).
Ces deux objectifs communs représentent près des ¾ du montant total des
objectifs concernant les établissements de santé. Dès 2005, les principales
modalités de financement qui découlent de la tarification à l’activité sont
appliquées à l’ensemble des deux secteurs antérieurement sous dotation globale
et antérieurement sous OQN : une facturation à l’activité sur la base
de tarifs d’hospitalisation nationaux par séjour, une facturation de
consommations de médicaments et dispositifs médicaux sur des tarifs de
responsabilité et des financements complémentaires forfaitaires auxquels s’ajoute
éventuellement une dotation pour les missions d’intérêt général et d’aide à la
contractualisation (MIGAC). Toutefois le rapprochement complet des modalités de
financement ne peut être atteint qu’à l’issue de la période de transition et la
campagne budgétaire présente encore en 2005 des caractéristiques très
distinctes entre les deux secteurs. Les activités non encore tarifées à
l’activité (psychiatrie, soins de suite et de rééducation… ) restent retracées
dans des objectifs distincts, chaque secteur conservant ses modalités propres
de tarification dans le cadre d’objectifs rénovés.
L’entrée en vigueur au 1er janvier 2005
de la disposition mettant fin à la notion de « dépenses hospitalières
encadrées » pour les établissements antérieurement sous dotation globale
modifie radicalement pour ce secteur les conditions de la campagne en inversant
la logique de la construction budgétaire qui doit désormais reposer sur
l’évolution des recettes et non plus sur l’autorisation de dépenses. La
campagne budgétaire pour 2005 représente une évolution considérable, tant en ce
qui concerne les modalités de détermination des ressources que les procédures
budgétaires, qui nécessite des retraitements très complexes pour parvenir à la
construction des nouvelles bases que ce soit au niveau national, régional ou au
niveau de l’établissement. La place très importante de cette phase de
« reconstruction » et les modalités encore différentes de la période
de transition expliquent que la campagne soit présentée séparément en 2005. La
présente circulaire vous expose donc les modalités de gestion de la campagne
budgétaire relatives au secteur antérieurement financé par dotation globale et
vous notifie les dotations régionales correspondant aux nouvelles dotations
qu’ils vous appartient de fixer pour ce secteur.
Les dépenses des établissements sanitaires à la
charge de l’assurance maladie doivent à partir du 1er janvier 2005
respecter des objectifs nationaux décomposés selon la nature de l’activité et
non plus selon le statut de l’établissement. Les dépenses des établissements
antérieurement sous dotation globale sont retracées dans trois objectifs :
a) Deux objectifs communs aux
deux secteurs public et privé
Les dépenses d’assurance
maladie correspondant aux activités de
court séjour MCO des établissements
publics et privés sont suivies dans les deux objectifs suivants :
- Un objectif des dépenses d’assurance maladie
commun aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie
(ODMCO), comprenant également les activités d’alternative à la dialyse en
centre et d’hospitalisation à domicile, exercées par les établissements
mentionnés à l’article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale.
- Une dotation nationale de financement des missions
d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) des établissements
mentionnés aux a, b, c et d de l’article L.162-22-6 du CSS.
Seules les activités de court-séjour
d’établissements expressément exclus de la tarification à l’activité par la loi
ne sont pas intégrées dans ces objectifs : il s’agit des hôpitaux locaux,
de l’établissement public national de Fresnes, du service de santé des armées,
de l’Institution nationale des invalides, des établissements de santé de
Mayotte et Saint-Pierre et Miquelon et temporairement des établissements de
santé antérieurement financés par dotation globale de Guyane.
b) Un objectif propre au
secteur anciennement sous dotation globale
L’objectif des dépenses d’assurance maladie
mentionné à l’article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale est constitué
des dépenses d’assurance maladie correspondant aux activités de psychiatrie, de
soins de suite ou de réadaptation, des unités de soins de longue durée des
établissements antérieurement sous dotation globale et de celles des
établissements expressément exclus de la tarification à l’activité cités
ci-dessus.
Elle comprend plusieurs étapes successives : la
décomposition de la base unique précédemment fixée en dépenses encadrées, la
recomposition des nouvelles bases et leur conversion en dépenses d’assurance
maladie.
La fixation des objectifs nationaux en 2005 a
d’abord nécessité de déterminer les bases des nouveaux objectifs en décomposant
les dépenses globales en fonction de la nature de l’activité. Ce travail a été
effectué notamment à partir de deux sources principales d’informations
relatives aux établissements de santé :
Le
retraitement comptable de l’exercice 2003 :
Les données issues du retraitement comptable mis en
place dans le cadre du programme médicalisé du système d’information (PMSI) des
établissements exerçant une activité de court-séjour permettent une répartition
des dépenses de chaque établissement entre les différentes activités (MCO, HAD,
SSR, psychiatrie, autres activités). Certaines dépenses correspondent
exactement aux activités définies dans le cadre de la réforme de la
tarification (MCO, HAD, SSR, psychiatrie), tandis que d’autres doivent être
reclassées en fonction de la liste des missions d’intérêt général et d’aides à
la contractualisation (MIGAC).
La liste des Missions d’intérêt général est définie
par décret, un arrêté dont le projet est joint en annexe VII précisant les
structures ou activités correspondant à ces missions. Les montants retenus pour
les différentes activités classées en MIG ou en AC sont les montants déclarés
par les établissements à l’exception de quelques missions telles que les
équipes mobiles de soins palliatifs et les SMUR
L’outil ARBUST :
Cet outil a complété le retraitement comptable de
2003 en permettant de tenir compte des évolutions propres à la campagne
budgétaire de 2004. Il vous a été demandé de classer les mesures nouvelles de
2004 selon les différentes activités avec un détail suffisant pour procéder à
la détermination de la part MIGAC. L’outil a fourni également les données
d’activité des trois premiers trimestres 2004 qui, extrapolées sur l’année
entière, ont permis de déterminer le sous ensemble correspondant à la base des
médicaments et dispositifs médicaux facturés en sus des prestations
d’hospitalisation.
Des enquêtes
complémentaires :
Des enquêtes complémentaires ont été nécessaires
notamment pour la constitution des bases « aides à la contractualisation »(AC)
de la base « MIGAC ».
L’utilisation conjointe de ces sources d’information
a permis de répartir les dépenses hospitalières de 2004 selon la nature de
l’activité : Court-séjour MCO, HAD, SSR, psychiatrie, MIGAC spécifiques.
La décomposition décrite précédemment n’est pas
suffisante pour répartir au sein des dépenses des établissements exerçant des
activités de MCO les bases des objectifs « ODMCO » et
« MIGAC ».
En effet, une fraction des dépenses de MCO
correspond aux dépenses des missions d’enseignement, de recherche, de référence
et d’innovation (MERRI) de certains établissements qui ne peuvent être
identifiées spécifiquement. Ces dépenses ayant été évaluées à 2,3 milliards
d’euros, ce même montant a donc été prélevé sur la base MCO des établissements
concernés pour être transféré dans la base de la dotation « MIGAC »
de ces mêmes établissements. A l’issue des travaux menés en 2004 pour
identifier le coût des missions d’intérêt général afin d’obtenir une meilleur
adéquation entre les montants allouées forfaitairement et les services rendus,
et en concertation avec les partenaires, il a été décidé d’allouer les MERRI
sur la base d’un taux segmenté en un socle fixe et un taux variable apprécié à
partir des missions effectivement développées. Vous trouverez en annexe IX une
fiche précisant les modalités retenues pour effectuer la répartition des
« MERRI » entre les établissements concernés.
Sur la base des travaux d’identification des missions
d’intérêt général décrits ci-dessus, le montant des moyens affectés à ces
missions a été fixé à environ 3,6 milliards d’euros en dépenses d’assurance
maladie.
Les aides à la
contractualisation correspondent essentiellement à la mise en œuvre de priorités
régionales d’organisation sanitaire ou d’amélioration de la qualité des soins.
Leur base a été constituée des éléments suivants :
- les surcoûts
d’investissement du plan Hôpital 2007 ;
- les surcoûts
d’investissement correspondant aux engagements des contrats d’objectifs et de
moyens souscrits antérieurement à l’entrée en vigueur de la réforme du
financement ;
- les surcoûts
d’investissement hors de proportion avec une charge d’investissement
courant ;
- les mesures en faveur du
recrutement des postes médicaux prioritaires et des primes multi-établissement.
Par ailleurs, les montants de crédits reconnus
disponibles au niveau régional ont été comptabilisés dans la base
« AC ». Au total, le montant national affecté aux aides à la
contractualisation s’élève à un peu plus de 600 millions d’euros.
Le retraitement des crédits disponibles au niveau
national en fonction de leur utilisation prévue en 2005 a permis d’achever la
répartition des dépenses entre les différents nouveaux objectifs.
A l’issue de ces opérations la dotation hospitalière
unique peut être répartie entre les trois nouveaux objectifs : ODMCO,
MIGAC et ODAM
Pour établir la base en dépenses d’assurance maladie
des nouveaux objectifs, il convient d’une part de respecter le rapport entre
les dépenses hospitalières encadrées et l’objectif des dépenses d’assurance
maladie correspondant au respect de l’objectif national en 2004 et d’autre part
de tenir compte des différents taux moyens constatés selon les disciplines
pratiquées. L’objectif des dépenses d’assurance maladie en 2004 représentait
93% en métropole et 93,6% dans les DOM du montant total de l’objectif des
dépenses hospitalières encadrées.
A partir du retraitement comptable de l’exercice
2003 et de l’exploitation des données de la campagne 2004 (à savoir les
modifications du montant du forfait journalier - augmentation en court séjour
et soins de suite et diminution en psychiatrie - et les modifications des
règles d’exonération des actes liés à une hospitalisation égale ou supérieure à
K50), il a pu être déterminé un taux moyen de prise en charge par activité
(MCO, HAD, SSR et psychiatrie), par région et par établissement. Les taux de
prise en charge ainsi calculés ont dû être recalés sur le taux national, compte
tenu de l’important dépassement des dépenses d’assurance maladie par rapport à
l’objectif fixé constaté en 2004. Dans l’attente des résultats des enquêtes en
cours sur les causes du dépassement, le recalage sur le taux national s’est
fait par réfaction d’un pourcentage identique sur les taux de prise en charge
de chaque région et de chaque établissement. Ces taux sont ensuite appliqués
aux dépenses 2004 précédemment constituées, pour obtenir la ventilation par sous
enveloppe des dépenses d'assurance maladie. Les taux de conversion moyens
nationaux sont les suivants :
-
pour la métropole : 92,05% pour les MIGAC, 94,52% pour l’ODAM et
92,48% pour l’ODMCO ;
-
pour les DOM : 92,56% pour les MIGAC, 96,61% pour l’ODAM et 92,93%
pour l’ODMCO.
L’augmentation des dépenses d’assurance maladie pour
le secteur antérieurement financé par dotation globale (hors unités de soins de
longue durée) a été fixée globalement à +3,64% en métropole et à +6% dans les
départements d’outre-mer. Pour la métropole cette évolution est ramenée à 3,62%
compte tenu d’un prélèvement de 10,4 millions d’euros en faveur de la dotation
nationale des réseaux.
Ce taux d’évolution doit
permettre de respecter le plan de retour à l'équilibre de l'assurance maladie,
conformément aux dispositions de la loi du 13 août 2004. La construction des
objectifs nationaux a pris en compte les principales mesures suivantes :
Les dépenses relatives au personnel
Les dépenses de
personnel devraient progresser en 2005 d’un peu plus de 2 %, compte tenu des
revalorisations salariales décidées ou prévues, de l’amélioration des carrières
résultant des accords de 2000-2001 pour les filières de la fonction publique
hospitalière ou de 2003 pour les praticiens attachés ou en cours de négociation
en ce qui concerne les praticiens hospitaliers , de l’augmentation d’un certain
nombre de cotisations sociales liées notamment à la mise en œuvre de la réforme
des retraites et de la dernière tranche des mesures accompagnant la réduction
du temps de travail des praticiens hospitaliers et de l’intégration des gardes
dans leur temps de travail.
Les dépenses à caractère hôtelier ou général
L’inflation a été prise en compte dans la
construction des objectifs sur la base d’une progression des dépenses à
caractère hôtelier ou général de 1,5%.
Les programmes de santé publique
Les programmes de santé publique annoncés dont les
grands plans relatifs à la lutte contre le cancer, l’amélioration des urgences,
la lutte contre les maladies rares, l’amélioration de la prise en charge
périnatale, ou en voie de l’être comme le plan en faveur de la santé mentale
doivent être mis en œuvre en 2005 conformément aux objectifs prévus.
Toutefois compte tenu des délais nécessaires
notamment pour le recrutement des personnels concernés, 70% de l’enveloppe
correspondant à la réalisation de ces objectifs vous sont notifiés en 2005, à
l’exception du plan cancer qui reste doté de la totalité de l’enveloppe prévue.
Ces moyens permettent aux établissements de procéder
aux recrutements à partir du deuxième trimestre 2005. L’extension en année
pleine du financement de ces mesures interviendra en 2006. Il vous appartient
de mettre en œuvre les différentes mesures de chaque plan en fonction de
l’appréciation que vous portez sur les priorités au sein de votre région, tout
en veillant à ce que chacune d’entre elles fasse l’objet d’une application
effective à la fin de l’année 2005. Je vous rappelle en particulier que la mise
aux normes des établissements autorisés pour les activités d’obstétrique, de
néonatalogie et de réanimation néonatale revêt un caractère prioritaire, compte
tenu des délais réglementaires. Au total l’assurance maladie devrait financer
près de 275 millions d’euros en 2005.
Les surcoûts d’investissement
La relance de l’investissement hospitalier grâce au
plan Hôpital 2007 permet d’accompagner les priorités sanitaires nationales
(cancer, urgences et périnatalité) et toutes les autres priorités de santé
publiques, telles que la prise en charge des personnes âgées ou la psychiatrie.
La tranche 2005 de l’accompagnement en fonction des opérations sera, comme en
2004, de l’ordre de 90 millions d’euros.
Les provisions
La construction des objectifs prévoit un certain
nombre de provisions destinées à faire face à divers aléas dont l’augmentation
des dépenses de médicaments ou dispositifs facturés en sus des tarifs ou une
augmentation d’activité.
Les économies sur les achats
Dans le cadre du plan de retour à l’équilibre de
l’assurance maladie, un objectif global d’économies de 850 millions d’euros à
l’horizon 2007, établi sur la base des travaux de la DHOS et de la mission
d’expertise et d’audit hospitalier (MEAH), a été assigné aux établissements de
santé. Pour atteindre cet objectif, la lettre ministérielle du 21 octobre 2004
vous a demandé de mobiliser sans délai l’ensemble des établissements sur la
nécessité d’optimiser l’organisation de la fonction achats. Le même texte a fixé
un premier objectif de 150 M€ d’économies pour l’année 2005, sur le champ des
établissements antérieurement sous dotation globale.
La présente circulaire répartit cet objectif entre
régions, sur la base du poids respectif de chaque région dans le total des
achats hospitaliers, ventilé par grandes catégories d’achats, estimé à partir
des données comptables. A chaque catégorie de biens ou de services a été
affecté un taux d’économies à atteindre, fixé par référence aux travaux de la
DHOS et de la MEAH. Comme la lettre ministérielle du 21 octobre vous l’a
indiqué, vous avez la possibilité de moduler l’objectif de chaque établissement
en fonction du niveau de performance de chacun en matière d’achats. Vous
demanderez à chaque établissement de proposer un plan d’action, comportant le
détail des économies à réaliser ainsi que les modalités de suivi. J’appelle en
effet votre attention sur la nécessité de mesurer précisément les résultats
obtenus afin de permettre aux établissements de bénéficier, en 2006, de l’intéressement
qui représentera, en moyenne, 29% des économies réalisées (soit 250 M€ sur
les 850 M€ d’économies attendues en 2007). Vous aurez la possibilité de moduler
le taux d’intéressement en fonction de la difficulté relative de l’effort exigé
des établissements.
Le dispositif d’appui de la MEAH est d’ores et déjà
en place et les établissements qui se sont portés volontaires vont très
prochainement bénéficier des prestations d’audit et de conseil qui leur
permettront d’identifier les forces et faiblesses de leur organisation en
matière d’achats et les moyens de l’optimiser.
Je vous demande de veiller à ce que l’effort demandé
soit effectivement conduit par les établissements de manière à éviter toute
répercussion défavorable sur l’équilibre financier des établissements.
L’augmentation du forfait journalier
La construction des objectifs a également tenu
compte de l’augmentation du forfait journalier de un euro au 1er
janvier 2005. En effet cette recette supplémentaire pour les établissements
doit permettre de diminuer d’autant la part de leurs dépenses financée par
l’assurance maladie. Pour l’ensemble du secteur cette recette supplémentaire a
été estimée à 120 millions d’euros.
L’année 2005 constitue une étape supplémentaire dans
la mise en œuvre de la tarification à l’activité puisque les recettes de
médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO), liées à l’activité,
sortent du cadre de financement de la dotation globale.
Il convient de rappeler que le dispositif de
convergence prévu dans le cadre de la tarification à l’activité s’appuie sur un
mécanisme de financement mixte sous la forme d’une fraction des tarifs des
prestations et d’une dotation annuelle complémentaire, la part financée sur la
base des tarifs ayant vocation à augmenter progressivement chaque année pour
atteindre 100% en 2012. Pour l’année 2005, la fraction des tarifs applicable a
été fixée à 25%. Ce taux, supérieur à la part des charges variables dans les
dépenses, permettra aux établissements augmentant leur activité de bénéficier
d’un surcroît de recettes et donc de tirer pleinement parti de la tarification
à l’activité.
Les ressources MCO sont donc attribuées en 2005 sous
la forme du versement trimestriel, à hauteur de 25%, du tarif de la prestation,
affecté le cas échéant du coefficient géographique applicable à
l’établissement, ou des consultations et actes et du versement d’une dotation
annuelle complémentaire. Par ailleurs, certaines activités bénéficient
également d’un financement sous forme de forfait annuel versé par douzième. En
outre, certains médicaments et dispositifs médicaux sont remboursés
trimestriellement à l’établissement sur la base de leur consommation réelle.
Pour des raisons de faisabilité technique, liées au
délai requis pour mettre en œuvre de nouvelles chaînes de facturation dans les
hôpitaux et de liquidation dans les caisses d’assurance maladie, la loi de
financement de la sécurité sociale pour 2004 a prévu que les établissements
transmettent, en 2005, les données relatives à l’activité et à la consommation
des médicaments et dispositifs médicaux facturables en sus aux ARH qui les
valorisent, puis arrêtent et notifient à la caisse pivot de l’établissement le
montant à payer à ce titre.
Il convient dans un premier temps de définir le
champ des ressources concernées avant de préciser, dans un second temps, les
modalités de valorisation et de versement.
Ces versements regroupent les sommes dues au titre
de la fraction des prestations d’hospitalisation, des consultations et actes
externes ainsi que des médicaments et dispositifs médicaux facturables en sus.
a) Les prestations d’hospitalisation vecteur de
financement des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie
ont été définies par l’arrêté du 31 janvier 2005 susvisé. Ces prestations
reposent pour l’essentiel sur la classification des GHM issue du PMSI. Par
rapport aux prestations utilisées en 2004 pour déterminer partiellement la
dotation globale, il convient de souligner les évolutions suivantes :
ð
la création d’un GHS supplémentaire de soins palliatifs : à
compter de cette année, deux GHS majorés de soins palliatifs sont distingués
selon que le patient est pris en charge dans un lit dédié à cette activité ou
dans une unité de soins palliatifs reconnue par contrat entre l’agence
régionale et l’établissement.
ð
la division du GHS d’autogreffes de
cellules souches hématopoïétiques en deux GHS facturables en fonction de
la durée de séjour (inférieur ou égale à 11 jours ou supérieure à 11 jours).
ð la création de suppléments néonatologie : la prise en charge du nouveau-né en unité de néonatologie ou de réanimation néonatale ou pédiatrique, donne lieu à facturation, en sus du GHS couvrant les frais de séjour, d’un supplément dont le niveau est fonction de l’unité dans laquelle la prise en charge a lieu (unité de néonatologie, lit de soins intensifs dans une