Défense de l'hôpital, oubli des hospitalisés

>Par Alain-Gérard SLAMA
>Publié dans LE FIGARO [26 avril 2004]

Il n'est pas sûr que les médecins hospitaliers aient raison de prendre l'opinion à témoin du malaise des hôpitaux. Le résultat de leur
démarche pourrait se retourner contre eux et donner raison à ceux qui pensent
que le problème de l'hôpital est celui de la fonction publique dans son ensemble : l'idéologie du «service public», désuète et inadaptée, est devenue, dans l'hôpital comme ailleurs, la principale cause d'un
mouvement général de déresponsabilisation et de démotivation.
L'appel que trois cents chefs de service ont lancé le 20 avril dernier dans la presse pour demander une réforme complète du projet Mattei,
trop libéral à leurs yeux, s'inspirait, à l'évidence, des manifestations de chercheurs qui, cumulées avec la contestation des intermittents du spectacle, ont joué un rôle majeur dans la déconfiture de la majorité
aux élections régionales.

Mais l'opinion connaît mal l'Université. Il ne lui est pas possible de distinguer entre les augmentations de crédit demandées par les
chercheurs et l'intérêt de la recherche. Le lien entre les moyens demandés et leur répercussion sur l'impôt lui échappe tout autant. D'où sa complaisance.
Chacun, en revanche, a fait, de près ou de loin, l'expérience de l'hôpital. Chacun peut faire la différence entre les intérêts de l'hôpital, défendus par les médecins, et ceux des hospitalisés, qui ne sont pas nécessairement les mêmes. Chacun sait que si le système de
santé français est, pour l'heure, un des meilleurs au monde, c'est au prix de prélèvements obligatoires dont la lourdeur apparaît sur la feuille de salaire. Chacun a éprouvé les effets d'une dégradation du système qui se traduit moins par la vétusté des locaux que par la longueur croissante des files d'attente et par le caractère de plus en plus incertain des soins dispensés. On sait dans quel état on entre à l'hôpital. On sait de moins en moins dans quel état on en sortira.
Confrontée à l'expérience de chacun, l'autosatisfaction qui se dégage de l'appel lancé par les médecins, qui déclarent professer la plus haute idée de leur éthique professionnelle en même temps qu'ils se bornent à demander davantage de moyens, est trop éloignée de la réalité pour être perçue comme crédible. En lisant le discours orgueilleux qui juge indigne du serment d'Hippocrate la prise en compte des contraintes d'une bonne gestion, on est fondé à se demander si la référence au service public n'est pas, une fois de plus, l'alibi d'un conservatisme catégoriel, et si l'augmentation des moyens de l'hôpital ne serait pas une trappe à finances digne du père Ubu, comme l'est déjà l'assurance-maladie.

On n'a, bien entendu, aucune raison d'exiger que les personnels de santé comptent dans leurs rangs une proportion plus grande d'hommes et de femmes dévoués que le reste de la société. Le monde des médecins n'est ni pire ni meilleur qu'un autre. Mais force est de constater que les chefs de file du service hospitalier invoquent le «service public» comme une véritable religion et qu'ils se perçoivent comme les officiants d'un sacerdoce.
De même que la fonction publique s'est décalquée sur le modèle clérical, cette idéologie remonte aux ordres religieux hospitaliers. Elle n'a plus de sens - pas plus que les privilèges de la fonction publique - en un temps où l'évolution des moeurs, le progrès des techniques, le fonctionnement collégial des services et la «consumérisation» de la santé ont fait du métier de médecin une profession comme une autre. Et où les médecins disponibles prennent leurs vacances et leurs week-ends comme les autres. Non seulement cette idéologie est surannée, mais elle fait de plus en plus de mal. L'image exaltante que les médecins ont de leur métier fabrique, certes, quelques saints ; mais elle produit surtout des mandarins pleins de morgue, limitant leur passage dans les chambres de leur service à quelques apparitions miraculeuses, laissant tomber leurs diagnostics comme des verdicts et rendant leurs ordonnances comme paroles d'évangile, surtout quand ils ont tout oublié.

Par chance, le progrès des techniques médicales, qui sauve des millions de vies, a fait disparaître les médecins de Molière. Mais il est loin d'avoir mis un terme à l'ère des mandarins. Il les a, au contraire, renforcés dans leur certitude. Le rapport consumériste croissant entre médecin et malade plaque un sourire sur les visages, mais ce sourire est commercial. La principale vertu attendue d'un patient est qu'il se taise. Un vétérinaire y suffirait.

Les meilleurs de leurs cadets et de leurs subordonnés voudraient tourner le dos à ce modèle. Ils finissent, tôt ou tard, par y succomber, en raison de l'attente des patients eux-mêmes, qui croient encore au vieux mythe sacerdotal et qui se comportent comme des fidèles. Si ulcéré qu'il soit par les délais, les négligences, les erreurs dont il souffre dans sa chair, si exaspéré qu'il se sente par la méconnaissance de son dossier, si écoeuré qu'il se dise par l'évanescence du chef de service et par la désinvolture de l'infirmière qui papote dans la cafétéria - dont le temps est compris dans les trente-cinq heures - tandis qu'il s'acharne en vain sur la sonnette, chacun ravale sa plainte et se confond en remerciements au passage de la soignante et du médecin. Nul n'échappe au syndrome des otages, qui exorcisent leur peur et croient se rendre libres en prenant le parti de leurs bourreaux.

Les vraies priorités seraient de mesurer le coût des erreurs de diagnostic, qui prolongent les séjours, et des analyses superflues, de surcroît refaites à chaque changement d'étage ; elles seraient de mettre un terme à la féodalisation des services, que la réforme Mattei a commis le sacrilège de remettre en cause. La leçon de la canicule d'août 2003 aurait dû pourtant être méditée : combien de lits sont restés alors inoccupés, sous prétexte de respecter les compétences de chaque spécialité - comme si un spécialiste n'était pas, d'abord, un généraliste capable d'accueillir et de soigner le trop plein des malades entassés dans les couloirs des services d'urgence ! Plutôt que d'accroître les moyens, c'est toute l'organisation et la distribution des responsabilités dans l'hôpital qui doit être repensée : aux médecins la maîtrise des soins, à la direction de l'hôpital la coordination de l'ensemble et le contrôle de la gestion. Faute de sanction administrative, la sanction pénale a pris le relais. Ce n'est pas un progrès.

Enfin, comme l'abrogation des trente-cinq heures est improbable, l'optimisation du service rendu dans l'hôpital suppose que le rendement de ses compétences soit maximisé. Cela commence par l'éducation. La formation clinique des jeunes médecins est notoirement insuffisante. Il en va de même de leur formation générale. Cela se poursuit par la motivation des praticiens : la rémunération au mérite est un tabou de la fonction publique. Elle serait pourtant plus juste, puisqu'elle permettrait de limiter les abus du secteur privé hospitalier, qui est une rémunération au mérite mise à la charge des patients les plus fortunés. Et, dans la mesure où elle rendrait les personnels plus disponibles, on serait fondé à en attendre bien des économies.