B - L’organisation interne des hôpitaux

1) Organisation générale

Cette organisation interne nécessite une adaptation pour permettre aux EPS de répondre au souci d’adéquation de l’offre de soins aux besoins avérés. Le patient doit être au centre de cette organisation.

Sa structuration pourrait s’inspirer du schéma suivant :

Plateau technique Regroupement d'U.F.	Unités de Soins Regroupement d'U.F.	Unités Transversales U.F. fédérées avec les autres unités
- Laboratoires - Réanimations - Bloc-opératoires / SSPI - Imagerie médicale - Pharmacie / Stérilisation - ...	- Clinique médicale - Clinique chirurgicale - Clinique hyperspécialisée ex : centre de dialyse bulles d'isolement centre de tansplantation - Accueil des urgences - Secteur psychiatrique - ... (éventuellement subdivisées en interventionneles et non interventionnelles).	- Soins palliatifs - Hygiène - DIM - Evaluation - Santé publique - Prévention - Médico-sociaux - ...

 

 

L’unité de base doit rester l’unité fonctionnelle. Afin de rationaliser la prise en charge et le parcours du patient à l'intérieur des établissements de santé, et afin aussi de mutualiser les moyens tant en matériel qu'en personnels (médicaux et paramédicaux) ces unités doivent être regroupées déjà dans des services ou départements et, chaque fois qu'il est possible, dans des structures plus grandes qu'un service ou un département. Le principe de regroupement peut être thématique (regroupement par pathologie) ou bien purement gestionnaire dans l’optique premier de soins de qualité. Ce peut être des fédérations, des cliniques, des laboratoires, …. L'objectif est d'obtenir des structures d'une taille critique suffisante tant en volume d'activité qu'en moyens pour permettre un centre de responsabilité.

La responsabilité d’une structure de soins doit être exclusivement confiée à un praticien. On ne peut être dans le même temps responsable d’une structure de recherche et d’une structure de soins de façon à ce que l’ensemble des missions soient assurées avec un souci d’efficacité et de qualité. Le rôle de ces responsables de structures de soins est plus un rôle de coordonnateur, de fédérateur autour d'une organisation des soins. Les responsables de ces structures de soins doivent bénéficier d’une formation sur la gestion hospitalière et le management hospitalier.

La responsabilité de telles structures doit être de 5 ans renouvelable pour permettre un " roulement " entre les disciplines et/ou les praticiens. Elle doit faire l’objet d’un " contrat d’objectifs et de moyens ", projet de service, s'inscrivant dans le projet d'établissement, de façon à clarifier et redonner du poids aux désignations de ces responsables. Ces contrats doivent être soumis à l’approbation des praticiens exerçant dans la structure, de la CME et du CA. Pour une première nomination, ce projet de service doit reprendre les termes du contrat d'objectifs et de moyens ; dans le cas d'un renouvellement, un bilan du mandat doit être rajouté.

Les conseils de services ou d’autres structures doivent impérativement se réunir deux fois par an avec des ordres du jour établis par le responsable et les représentants des personnels médicaux et paramédicaux. Les EPS nécessitent que la démocratie interne puisse s’exprimer en se référant à l’esprit de la loi de Juillet 1991 et en le développant.

La notion de communauté hospitalo-universitaire doit se développer sur des contrats d’objectifs et de moyens négociés entre les équipes médicales, le directeur de l’EPS et les doyens.

 

2) Le Conseil d’Administration

Le président doit être élu parmi ses membres. Le conseil d’administration doit être composé d’1/3 de personnels médical et non médical (à part égales) et élus directement par les membres de ces corps professionnels, d’1/3 de personnes qualifiées dont les organismes payeurs et d’1/3 d’élus et de représentants des usagers.

Le Directeur de l’EPS en est membre de droit.

Si, et seulement si, la majorité des structures de base de l’établissement sont de type universitaire, un représentant de l’Université (Doyen ou son représentant) est membre du C.A. La parité entre PU-PH, MCU-PH et PH doit être strictement imposée de même celle entre responsable d’unité et non responsable.

 

3) Les Commissions Médicales d’Établissement

Leurs attributions actuelles semblent adaptées.

Mais pour pouvoir jouer pleinement leurs rôles, la parité entre les différents corps médicaux doit être restaurée notamment à Paris, Lyon et Marseille où le corps des PH n’a aucunement la possibilité de s’exprimer voire de participer aux propositions élaborées par la CME. Il faut également instaurer la parité entre chef de service et non-chef dans toutes les disciplines.

Pour faciliter le développement de la démocratie interne dans les CHU, les hospitalo-universitaires (avec parité PU et MCU) doivent être élus par leur corps et les PH par le leur, chaque collège électoral étant subdivisé en sous collège, l’un hospitalo-universitaire, l’autre hospitalier pur.

Tout praticien hospitalier, universitaire ou non universitaire, doit avoir la possibilité de faire acte de candidature à la présidence de la CME. Dans les CHU si la présidence de la CME est occupée par un HU, la vice présidence doit être impérativement occupée par un PH et réciproquement. La même mesure doit s’appliquer au niveau des Comités Médicaux Consultatifs à Paris, Lyon et Marseille.

La notion de séance restreinte doit disparaître car elle n’est en rien justifiée.

La CME doit élaborer le projet médical, base du projet d’établissement, et le projet d’accréditation en terme de stratégie médicale avec le Directeur de l’EPS. En tant qu’élément représentatif du personnel médical, sa fonction est aussi de permettre le couplage entre les décisions prises par le conseil d’administration et leurs applications sur le terrain.

 

4) Organisation interne et aspects décisionnels

Le directeur d’EPS est responsable de la mise en application des décisions prises par le conseil d’administration après avis de la commission médicale d’établissement, de la commission de soins infirmiers et du comité technique d’établissement. Le processus décisionnel est donc long, et met côte à côte trois composantes  : l’administration, le corps médical et le corps soignant.

Le rôle du directeur d’EPS n’est plus actuellement seulement d’administrer, mais également de gérer puisqu’il existe une obligation de choix stratégique dans l’affectation des fonds publics. Pour se faire, il s’appuie d’un côté sur une direction de soins infirmiers, et de l’autre côté, sur la CME, dont le président en est le représentant élu, mais en rien attaché à la cellule décisionnelle de l’établissement.

Devant l’aspect de plus en plus technique des dossiers, force est de constater que le corps médical ne peut plus les maîtriser tous, et donne, souvent, de fait, au président de la CME une fonction de décision sans existence sur l’organigramme général.

Ainsi, une réflexion globale doit être entreprise sur la définition des rôles et des missions des différentes commissions et des différents acteurs. S’il faut un directeur fort, ayant bénéficié d’une formation adaptée à une gestion moderne d’entreprise, il faut également un corps médical et un corps paramédical forts. Pour éviter les rapports de force conflictuels et les affrontements stériles actuels, il faut un contrôle fort par le biais de l’évaluation et de l’accréditation. Ainsi un Directeur médical (comme il existe un Directeur des Soins Infirmiers) peut être une solution. Si Directeur médical il y a, il ne doit pas être le président de la CME qui, lui, représente la communauté médicale de l’EPS  ; il ne doit pas exercer dans le même temps de fonction clinique, enseignante ou de recherche  ; il doit avoir bénéficié d’une formation complémentaire notamment à la gestion et à l’économie de santé.

La gestion de l’établissement doit revenir à l’équipe administrative. Le projet médical, donc les orientations des activités de soins, doit revenir à la CME.